Resultados imediatos e a médio prazo da oclusão percutânea da regurgitação paraprotética mitral e aórtica / Immediate and mid-term results of percutaneous occlusion of mitral and aortic paraprosthetic regurgitation

INTRODUÇÃO: O vazamento ou regurgitação paraprotética (RPP) é definido como um defeito formado entre o anel valvar e o anel protético. Parte dos casos cursam com regurgitação importante, insuficiência cardíaca (IC) e anemia hemolítica refratários ao tratamento clínico, e, por isso, têm indicação de correção por tratamento cirúrgico ou transcateter. A cirurgia é o procedimento de escolha na existência de endocardite, disfunção significativa ou instabilidade mecânica da prótese, apesar de ter alta mortalidade, que pode chegar até 30%. Em pacientes (PTS) de alto risco cirúrgico, o fechamento percutâneo com implante de dispositivos oclusivos surge como uma estratégia terapêutica factível, promissora e menos invasiva. MÉTODOS: Trabalho prospectivo e observacional que incluiu PTS de alto risco cirúrgico, com diagnóstico de RPP mitral ou aórtica, com repercussão clínica (IC, hemólise) submetidos a fechamento percutâneo. Desfechos hospitalares foram: óbito, choque cardiogênico, IC, acidente vascular cerebral (AVC); desfechos tardios: óbito, reoperação, ausência de RPP moderada/importante. Critérios de sucesso do procedimento: RPP ausente ou discreta 30 dias após ou na alta hospitalar; insucesso: persistência do quadro de hemólise e IC, necessidade de cirurgia urgente. RESULTADOS: Foram incluídos 20 PTS, com média das idades 61,6 ± 11 anos 2,2 ± 0,97 cirurgias prévias. Sucesso do procedimento ocorreu em 13 PTS (65%). 100% dos PTS com bioprótese tiveram sucesso (cinco) e 8 dos 15 PTS (53%) com prótese mecânica tiveram sucesso. A mortalidade relacionada ao procedimento foi 10% (2 PTS de 20; 1 tamponamento cardíaco e 1 devido a má posição do plug). Mortalidade até 30 dias: 1 PTS do grupo sucesso (AVC hemorrágico relacionado a anticoagulação), e 1 do grupo insucesso devido IC. Após um ano de seguimento, 70,4% dos PTS estavam em Classe Funcional I. Evolução tardia: PTS grupo sucesso (uma morte por Infarto Agudo do Miocárdio, uma necessidade de cirurgia troca valvar mitral). Grupo insucesso: cinco evoluíram para óbito, todos prótese mecânica. DISCUSSÃO: RPP é uma complicação grave, frequentemente necessitando de intervenção. A oclusão percutânea da RPP é possível, principalmente em PTS com bioprótese, já a impossibilidade de tratamento percutâneo (insucesso) relacionou-se com mau prognóstico, 28% de sobrevida em 1 ano. CONCLUSÃO: Correção percutânea da RPP em paciente de alto risco pode ser uma opção ao tratamento cirúrgico, principalmente em paciente com bióprotese.

Malformação arteriovenosa pulmonar como causa de acidente vascular cerebral embólico / Pulmonary arteriovenous malformation as a cause of embolic stroke

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Paciente do sexo feminino, 31 anos, em uso de puran T4 50 mcg por dia devido a hipotireoidismo. Em novembro de 2020, deu entrada no pronto-socorro com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico cerebelar, sendo realizada extensa investigação, sem causa aparente. O Eco transesofágico realizado em novembro de 2020 mostrou septo interatrial com descolamento da lâmina da fossa oval de 3mm sem shunt espontâneo. Quando foi realizado teste com macrobolhas (6 tentativas) com grande quantidade de bolhas chegando ao átrio esquerdo, não sendo observadas pelo forame oval.

Membrana subvalvar aórtica em adulto, diagnóstico por angiotomografia: relato de caso / Aortic subvalvular membrane in an adult, diagnosed by CT angiography: case report

INTRODUÇÃO: A angiotomografia computadorizada (AngioTC) tem mostrado seu papel de impacto no diagnóstico de cardiopatias congênitas (CC), por ser de ótima acurácia e não invasiva. A Estenose Aórtica Subvalvar (EAoS), uma CC, rara, que pode ser causa de obstrução à via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). CASO CLÍNICO: Homem,79 anos, hipertenso, com quadro de angina CCS III e síncope. Ao exame físico: sopro sistólico em foco aórtico +3/+6, irradiado para fúrcula esternal. Ecocardiograma transtorácico (ECOTT): Fração de ejeção 69%, valva aórtica trivalvular(VAo), espessadas e calcificadas, refluxo discreto, área valvar de 1,0cm2, gradiente sistólico médio 49mmHg. Devido à estenose aórtica (EAo) estágio D1, de risco intermediário, foi indicado o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) (IIaA). Submetido à angioTC de aorta para programação do procedimento, evidenciando uma VAo trivalvular, fusão de seus folhetos e com calcificação importante (2743 Agatston), com extensão para a VSVE, causando redução da abertura valvar, e imagem de membrana subaórtica (MSAo). Sendo assim, o procedimento de TAVI foi contraindicado e paciente foi encaminhado para cirurgia corretiva da VAo. DISCUSSÃO: A EAo e EAoS são patologias que podem condicionar gradientes hemodinâmicos na VSVE. A EAoS é responsável por 1% de todas CC, sendo 15 a 20% de todos os defeitos fixos de obstrução à VSVE e até 65% tem associação com outras malformações, como a coarctação de aorta. Devido à presença da MSAo, esta pode estar aderida ao septo interventricular ou contornar VSVE, causando disfunção importante da valva aórtica (VAo). O ECOTT é o exame de escolha para diagnosticar EAoS, porém nos casos inconclusivos, a angioTC surge como um importante método de imagem adjuvante. A excelente resolução espacial da angioTC permite avaliação funcional e anatômica, sobretudo nos casos nos quais a membrana é muito fina e muito próxima do plano valvar, podendo assim dificultar a avaliação ao ECOTT. Estudo de grande coorte (Talwar e cols) associou miectomia septal com menos recorrências e com excelente sobrevida. Como tratamento paliativo, pode ser realizada valvoplastia percutânea com balão. (Figura 1) CONCLUSÃO: A estenose subaórtica permanece um diagnóstico raro e clinicamente desafiador na população adulta. Muitas vezes, uma combinação de modalidades de imagem é necessária para o diagnóstico diferencial de obstrução do fluxo na VSVE. A angioTC cardíaca é um método de alta resolução espacial, com papel relevante no diagnóstico das cardiopatias congênitas, impactando nas decisões terapêuticas.

Extrassístoles ventriculares frequentes em atleta de alto rendimento com resolução após descondicionamento físico / Frequent ventricular extrasystoles in a high-performance athlete with resolution after physical deconditioning

INTRODUÇÃO: A Síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões ne gativas para a saúde do indivíduo. Pode-se apresentar como arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, mais frequentemente, como extrassístoles ventriculares eventuais. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos, nem indicam investigação subsequente. Os sujeitos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou não, merecerão investigação previamente ao retorno para a prática esportiva. Isso se torna uma questão relevante na prática clínica, porque atletas com esse último tipo de arritmias citadas, na ausência de cardiopatia estrutural, geralmente representam dilemas do manejo clínico. RELATO DE CASO: Homem, 55 anos, ex atleta maratonista, dislipidêmico controlado com estatina, assintomático. Na admissão, tinha rotina de treino de corridas de 10-15km, 3 vezes na semana associado a exercícios resistidos, 2-3 vezes semanais, para condicionamento físico de competição de maratona e meia maratona, desde os anos 2000. Como exames iniciais, apresentava Holter (2007) com 9. 459 extrassístoles ventriculares(EV), 68 pareadas, com períodos de bi e trigeminismo, Teste ergométrico (TE) com capacidade de 24,61 METS, VO2 86,13, EV monomórficas frequentes durante todas as fases, ECOTT sem alterações. Orientado o descondicionamento físico por dois meses no mesmo ano, porém o paciente não seguiu as orientações e retornou com novos exames progressivamente piores, intensificando a arritmia pregressa. A partir de 2008, cessou com as atividades competitivas, prosseguido investigação com ressonância magnética miocárdica e angio-TC de coronárias sem alterações. Com o descondicionamento progressivo orientado ao longo dos 6 anos subsequentes, dentre os quais 3 anos sem realização de exercícios, evoluiu com TE e Holter a partir de 2014 sem episódios de de EV, sendo liberado para atividades de leve a moderado esforço e desde então permanece há 5 anos sem arritmias complexas. CONCLUSÃO: Acreditamos que a estratégia de descondicionamento possa ser considerada uma ferramenta clínica útil no gerenciamento de atletas com petitivos com taquiarritmias ventriculares frequentes e/ou complexas na ausência de doença cardíaca.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) variável como manifestação inicial da Doença de Fabry / Atrioventricular Block (BAV) variableas an initial manifestation of Fabry Disease

INTRODUÇÃO: A doença de Fabry (DF) é uma patologia ligada ao cromossomo X, quando ocorre deficiência parcial ou completa da enzima alfagalactosidase A (a-GAL). O defeito resulta no acúmulo de globotriaosilceramida(GL-3) no endotélio vascular e tecidos viscerais, sendo a pele, o coração, os rins e sistema nervoso central os mais afetados. O comprometimento cardíaco manifesta-se mais comumente por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) e arritmias. Descrevemos um caso com apresentação atípica da DF. RELATO DO CASO: Paciente 53 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, admitida em pronto-socorro em 2006, por episódio de fibrilação atrial aguda. Iniciou anticoagulação oral com varfarina e foi submetida à cardioversão elétrica, com sucesso inicial e recorrência posterior. Evoluiu com tonturas e BAV 2:1. Em Holter de 24 horas, foi observado ritmo sinusal, arritmia extra-sistólica supraventricular frequente e pausas sinusais, sendo mantido tratamento clínico com amiodarona e holter seriado. Realizou cintilografia miocárdica, sem alterações. Teste ergométrico evidenciou comportamento da frequência cardíaca deprimida (por efeito medicamentoso) e o TILT-TEST sensibilizado teve resposta mista. Em Holter de 2011, progrediu para BAV 1º grau, BAV 2º grau com condução AV variável, BAV 2º 2:1 com Wenckeback extremo. Ecocardiograma transtorácico demonstrou fração de ejeção do VE preservada e hipertrofia do VE excêntrica (espessura septal e de parede posterior de 9mm e massa indexada de 128,8g/m2). Optado pelo implante de marcapasso definitivo bicameral. Atualmente com 66 anos, em seguimento ambulatorial, assintomática. Pelo fato de ter sido feito diagnóstico recente de DF em parente (sobrinha neta, com 17 anos, em avaliação oftalmológica, detectada córnea verticilata), foi solicitado painel genético (NGS) que evidenciou variante patogênica em heterozigose no gene GLA, confirmando o diagnóstico de DF. CONCLUSÃO: Por ser a DF uma enfermidade rara e que cursa com espectro variado de manifestações clínicas, frequentemente está associada ao diagnóstico tardio. Geralmente, há suspeita clínica da DF no paciente com hipertrofia concêntrica de VE associada a presença de taquiarritmias ou disfunção autonômica. Nesta paciente, o quadro clínico foi completamente atípico, nos quais episódios de FA e BAVs predominaram na sua evolução. Adequado rastreio familiar e aconselhamento genético são fundamentais, nesses casos, para a detecção da doença. O uso da amiodarona,por estar relacionada à córnea verticilata, contribuiu para a dificuldade do diagnóstico diferencial.

Infarto agudo do miocárdio no atleta saudável em uso abusivo de bebida energética / Acute myocardial infarction in a healthy athlete in abusive use of energy drink

INTRODUÇÃO: Bebidas energéticas (BEs) estão ganhando popularidade a cada ano, com uma ampla base de consumidores, incluindo jovens, atletas, competidores amadores. As evidências indicam que um número significativo de indivíduos, que consomem a bebida, experimentam morbidade e/ou mortalidade associado ao uso; Como apresentado no ACC 2019, o subestudo do registro "Young MI" mostrou que em pacientes com idade menor de 40 anos, o Infarto agudo do miocárdio (IAM) estava mais associado ao uso dessas substâncias. O objetivo deste relato é demonstrar a associação do uso de energético e IAM em paciente jovem, sem outro fator de risco. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 37 anos, proveniente de Caruaru-PE, atleta, sem fator de risco cardiovascular. Negava uso de drogas, tabagismo, apenas uso abusivo de energéticos com base de Taurina. Apresentou quadro inicial de dor epigástrica em queimação associada ou não ao esforço. Inicialmente atribuiu sintomas à gastrite, fez endoscopia digestiva alta que apresentou esofagite erosiva leve, fez uso de inibidor de bomba de prótons, sem melhora dos sintomas. Fazia "check up" de rotina, onde realizou teste ergométrico em Abril 2017, sem alterações. Em março de 2018, paciente apresentou dor precordial importante (10/10) ao jogar futebol e procurou pronto atendimento. Realizado eletrocardiograma com presença de onda T apiculada e elevação ponto J de 1. 5 mm em V2 e V3. Submetido à cineangiocoronariografia que evidenciou artéria descendente anterior (DA) com lesão importante em terço proximal, sem demais lesões. DISCUSSÃO: O uso de BEs está associado ao aumento de agregação e disfunção plaquetária, hiperglicemia, bem como um aumento no total colesterol, triglicérides e lipoproteína de baixa densidade colesterol. A maioria dos efeitos biológicos das BEs é aparentemente mediada por um efeito inotrópico positivo na função cardíaca, que implica aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco e contratilidade, volume sistólico e pressão arterial. Worthley et al. Administrou uma lata de BE sem açúcar a 15 adultos jovens saudáveis e observou que a agregação plaquetária foi substancialmente aumentada até para 134%, enquanto a função endotelial foi inibida. Compostos das BEs como a taurina, a carnitina, e a glicuronolactona promovem disfunção endotelial e aterosclerose. CONCLUSÃO: Esse relato tem como objetivo dar ênfase ao desencorajamento do uso de bebidas energéticas, sendo possível fator causal de IAM em indivíduos saudáveis.